Il s’agit d’une étude allemande de phase II-III, multicentrique, randomisée, de supériorité, comparant dans le traitement de l’adénocarcinome gastrique ou de la jonction œso-gastrique résécable une chimiothérapie péri-opératoire type FLOT (docétaxel, oxaliplatine, leucovorine et 5-fluorouracile, 4 cures pré- et post-opératoires) à une chimiothérapie ECF/ECX (épirubicine, cisplatine, 5-fluororuracile ou capécitabine, 3 cures pré- et post-opératoires). Les principaux critères d’inclusion étaient une tumeur ≥cT2 ou N+, un score OMS 0-2.
L’objectif principal était la survie globale.
L’étude a inclus 716 patients avec une randomisation 1:1. L’objectif principal a été atteint. La survie médiane a été de 50 mois dans le bras FLOT et de 35 mois dans le bras ECC/ECX (HR=0·77; IC 95 % 0,63-0,94). Le bénéfice était du côté FLOT dans tous les sous-groupes, notamment quelque soit le type histologique et en présence de cellules isolée ou non. La survie sans maladie était aussi supérieure avec une médiane de 30 mois dans le bras FLOT et 18 mois dans le bras ECC/ECX (HR=0·75; 95 % CI, 0·62–0·91; p=0·0036). La fréquence de toxicités sévères et les morbidités opératoires étaient comparables, avec des profils de toxicité attendus pour chaque bras. A noter qu’une prophylaxie primaire par G-CSF n’était pas recommandée, mais 7 % des patients du groupe FLOT en ont eu une au premier cycle. Une neutropénie fébrile a été observée chez 2 % des patients du groupe FLOT.
La publication de cette étude, dont les résultats ont été présentés à l’ASCO en 2017, était attendue !
La stratégie de chimiothérapie péri-opératoire est un traitement standard de l’adénocarcinome gastrique, particulièrement en Europe. Dans l’essai FFCD-FNLCC, la chimiothérapie péri-opératoire par 5-fluoro-uracile (5-FU) et cisplatine était associée à une meilleure survie globale que la chirurgie seule, avec un hazard-ratio (HR) à 0,69 (IC95 : 0,50-0,95; p = 0,02) [1]. Dans l’essai MAGIC, la chimiothérapie péri-opératoire par ECF (épirubicine + ciplatine + 5-FU) était associée à une meilleure survie globale que la chirurgie seule, avec un HR à 0,75 (IC95 : 0,60- 0,93 ; p = 0,009) [2]. Le bénéfice des anthracyclines était très débattu, notamment depuis la publication de l’étude britannique UK MRC OE05 comparant un traitement néoadjuvant de 2 cycles de 5-FU avec cisplatine à 4 cycles de trichimiothérapie ECX (épirubicine + cisplatine + capécitabine). Dans cette étude, le bras trichimiothérapie n’apportait aucun bénéfice [3].
L’étude FLOT-4 apporte donc un nouveau standard de chimiothérapie péri-opératoire dans l’adénocarciome gastrique résécable chez les patients capables de tolérer une tri-chimiothérapie, permettant de confirmer la mise au placard des anthracyclines dans cette indication.
[1] Ychou M et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011;29:1715-21.
[2] Cunningham D et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.
[3] Alderson D et al. Neoadjuvant cisplatin and fluorouracil versus epirubicin, cisplatin, and capecitabine followed by resection in patients with oesophageal adenocarcinoma (UK MRC OE05): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2017;18(9):1249-6