Des données préliminaires ont montré qu’une instabilité des microsatellites (MSI) conférait aux cancers colorectaux (CCR) une sensibilité particulière à l’immunothérapie. Les résultats de l’essai KEYNOTE-177, phase III internationale étaient très attendus.
Les patients porteurs d’une tumeur colorectale métastatique MSI-H/dMMR étaient randomisés pour recevoir en 1ère ligne soit le pembrolizumab (anti-PD-1), soit une bichimiothérapie (FOLFOX-6 modifié ou FOLFIRI) associé à une thérapie ciblée (cetuximab ou bevacizumab). L’objectif principal était la survie-sans-progression (SSP) et la survie globale (SG). L’étude était comme attendue positive. La SSP sous pembrolizumab a été doublée par rapport à celle obtenue sous chimiothérapie : 16,5 vs 8,2 mois (HR=0,60 ; IC95% : 0,45-0,80 ; P=0,0002). La tolérance de l’immunothérapie était excellente : des hypothyroïdies et des colites autoimmunes de grade I-II ont été rapportées dans 12 % et 7 % des cas, respectivement. Les données de SG n’étaient pas encore disponibles du fait du nombre d’événements insuffisant. Elles devront être analysées avec prudence en raison de la possibilité de cross over.
Le pembrolizumab s’impose en 1ère ligne des CCR MSI-H/dMMR avec métastases non résécables. L’AMM devrait être obtenue très prochainement d’autant plus que les données de qualité de vie qui viennent d’être publiées sont très favorables avec le pembrolizumab. A noter qu’environ 45 % des patients ont des tumeurs rapidement progressives dans les deux bras.
A défaut de facteur prédictif de réponse identifié, la question d’une combinaison chimiothérapie/immunothérapie durant cette période aurait l’intérêt de limiter ces progressions précoces sous immunothérapie. Il est important de souligner la durée particulièrement prolongée de la réponse sous immunothérapie (médianes : non atteinte ! vs 10,6 mois) avec une courbe de SSP qui tend à s’horizontaliser.
Des questions subsistent quant à l’utilisation de l’immunothérapie en cas de métastases potentiellement résécables (vs chimiothérapie péri-opératoire), ou encore en lignes avancées. Les données de SG dans les formes non résécables de cet essai dans lequel le cross-over était autorisé pourront répondre en partie à cette dernière question. Mais l’exemple du cancergastrique tend à faire penser à priori que son utilisation en 1ère ligne est plus efficace. A suivre…