La canulation biliaire difficile dans la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) augmente le risque de pancréatite post-CPRE (PEP).
Le but de cette étude prospective, randomisée et multicentrique était de comparer deux méthodes, la sphinctérotomie biliaire transpancréatique (TPBS) et une technique utilisant un double guide (DGW), en cas de canulation difficile du canal cholédoque (CBD).
Des patients avec une papille native et une canulation CBD planifiée ont été recrutés dans huit hôpitaux scandinaves. Un endoscopiste expérimenté a tenté une canulation CBD avec un fil guide. Si la procédure répondait à la définition de canulation difficile et que le fil guide pénétrait dans le canal pancréatique, une randomisation en TPBS ou en DGW était effectuée. Si la méthode randomisée échouait, toute méthode disponible était exécutée. Le critère d'évaluation principal était la fréquence de la PPE et les critères d'évaluation secondaires comprenaient le succès de la canulation avec la méthode randomisée.
Au total, 1 190 patients ont été recrutés et 203 (17,1 %) ont été randomisés selon le protocole de l'étude (TPBS n=104 et DGW n= 99). Une PPE est survenue chez 14/104 patients (13,5 %) dans le groupe TPBS et chez 16/99 patients (16,2 %) dans le groupe DGW (P = 0,69). Aucune différence n'existait dans la sévérité de la PPE entre les groupes. Le taux de canulation biliaire profonde réussie était significativement plus élevé avec TPBS (84,6 % [88/104]) qu'avec DGW (69,7 % [69/99] ; P = 0,01).
Dans la canulation biliaire difficile, il n'y avait pas de différence de taux de PEP entre les techniques TPBS et DGW. Le TPBS est une bonne alternative en cas de canulation difficile lorsque le guide est dans le canal pancréatique.
Après avoir commenté la pré-coupe vs le double fil guide il y a quelques mois, montrant la supériorité de la pré-coupe, voici une comparaison entre la sphincterotomie biliaire transpancréatique et le double fil guide. Cette étude randomisée montre la supériorité de la sphincterotomie transpancréatique en terme de canulation biliaire difficile, alors qu’il n y a aucune différence significative en terme de iatrogénie pancréatique.
Un algorithme peut être ébauché.
En cas d’échec de canulation biliaire, après 5 tentatives ou 5 minutes avec un sphincterotome et un fil guide :
1) Pas d’insertion du fil guide dans le canal pancréatique :
- Réalisation d’une pré-coupe ou fistulotomie (infundibulotomie).
En fonction du bombement du mur postérieur de la papille.
- En cas d’échec reprise à 48 heures ou voie antérograde ou percutanée avec technique du rendez-vous.
2) Insertion d’un guide dans le canal pancréatique :
- Canulation selon la technique du double fil guide.
- En cas d’échec soit sphincterotomie biliaire transpancréatique soit infundibulotomie ou pré-coupe, selon le bombement de la papille plus ou moins associé au préalable à la mise en place d’une prothèse pancréatique prophylactique.
- En cas d’échec mettre en place une prothèse pancréatique et reprendre l’examen à 48 heures ou par voie antérograde ou percutanée pour rendez-vous.
3) Reste à définir la place la place du drainage sous écho-endoscopie et notamment de la mise en place des prothèses d’apposition luminale qui s’éclaircissent en cas d’échec de la CPRE dans les processus tumoraux bilio-pancréatiques ou duodénaux avec dilatation cholédocienne.