Les auteurs de cette étude ont mené une étude randomisée comparant la myotomie endoscopique (POEM) et les dilatations dans le traitement de l’achalasie après échec de la myotomie chirurgicale (intervention de Heller) (échec primaire ou récidive avec score d’Eckardt >3).
Au total, 90 patients ont été randomisés. Dans le groupe dilatations pneumatiques (DP) les patients étaient dilatés à 30, puis 35 voire 40 mm en fonction de l’évolution, avec une possibilité de retraitement en cas de récidive en cours de suivi. A un an, l’efficacité du traitement, définie par un score d’Eckardt ≤3 était de 62,2 % dans le groupe POEM, et de 26,7 % dans le groupe DP (p=0,001). Les autres critères d’efficacité étaient significativement supérieurs dans le groupe POEM : pression de repos du SIO, Pression de relaxation intégrée, clairance œsophagienne au transit baryté. Les symptômes de reflux gastro-œsophagien et la consommation d’IPP étaient identiques dans les 2 groupes. Il y avait plus d’œsophagite dans le groupe POEM (34,3 % vs 15 %) mais la différence n’était pas significative. Toutes les œsophagites étaient de grade A-B sauf un grade C dans chaque groupe.
Les études randomisées disponibles à ce jour confirment que la POEM et la myotomie chirurgicale selon Heller ont des résultats équivalents (environ 90 % de succès clinique), avec plus de reflux dans le groupe POEM.
La prise en charge des échecs de la chirurgie (comme des autres techniques) n’est pas bien codifiée et c’est le mérite de cette étude randomisée d’avoir comparé POEM et dilatations pneumatiques dans cette situation. Les résultats sont sans appel en faveur de la POEM même si les taux de succès cliniques sont moindres que ceux obtenus chez des patients « naïfs ». Le principal point faible de l’étude est un suivi limité à un an, ce qui est peu pour une pathologie chronique comme l’achalasie et des résultats à plus long terme sont attendus. Néanmoins, ces résultats confirment les études établissant la supériorité de la POEM sur dilatations chez les patients non opérés. La myotomie endoscopique peut être effectuée sans difficulté particulière chez les patients opérés. Le risque de RGO après POEM est bien sûr supérieur, ce qui est un témoin d’une plus grande efficacité pour lever l’obstacle fonctionnel de la jonction œso-gastrique, mais la plupart des œsophagites sont de faible grade et faciles à traiter par anti-sécrétoire.
En conclusion, la POEM s’affirme de plus en plus comme le traitement de choix de l’achalasie de l’œsophage, même en cas d’échec de la myotomie chirurgicale.