La question soulevée dans cet essai multicentrique de supériorité réalisé aux Pays-Bas en intention de traiter, était de savoir si une stratégie thérapeutique endoscopique progressive (drainage par kystogastrostomie +/- nécrosectomie endoscopique) était supérieure à la stratégie chirurgicale progressive (drainage radiologique des collections +/- nécrosectomie chirurgicale vidéo-assistée par lombotomie) pour le traitement de la nécrose pancréatique infectée.
418 patients ayant une nécrose pancréatique ont été évalués, et 98 patients inclus pour drainage de collections infectées (51 patients dans le groupe endoscopie, et 47 patients dans le groupe chirurgical). Le critère de jugement principal était un critère composite basé sur la survenue de complications majeures ou le décès du patient au cours d'un suivi de 6 mois.
Aucune différence n’a été mise en évidence sur le critère de jugement principal (complications majeures et décès à 6 mois) : 43% (groupe endoscopie) vs. 45% (groupe chirurgical) ou sur la mortalité seule (18% pour le groupe chirurgical vs. 13% pour le groupe endoscopie). Cependant le taux de fistules pancréatiques et la durée d'hospitalisation étaient inférieurs dans le groupe approche endoscopique progressive. De même les complications cardio-vasculaires étaient moins fréquentes dans le groupe endoscopique.
Les résultats de cet essai de bonne qualité était attendu, même si le nombre de patients reste limité. Chez les patients atteints de pancréatite nécrosante infectée, l'approche progressive (step-up) endoscopique n’est pas supérieure à l'approche progressive chirurgicale en termes de survenue de complications sévères et/ou de mortalité à 6 mois. Ceci va plutôt à l’encontre des études précédentes (une étude prospective randomisée de très faible effectif et des études rétrospectives). Ce résultat reflète la gravité des patients inclus dans cette étude et le bon niveau de la chirurgie réalisée (abord mini-invasif par lombotomie). Il est à noter cependant que le taux de fistules pancréatiques et la durée d'hospitalisation étaient inférieurs dans le groupe endoscopique. Le résultat de cet essai se traduira probablement par une préférence du traitement endoscopique premier, ce qui est de plus en plus appliqué en pratique.
Néanmoins, les deux approches endoscopique et chirurgicale ne sont pas opposées et pour certains patients sélectionnés des approches multiples sont souvent indiquées : radiologique, endoscopique et chirurgicale, et le prochain challenge est probablement celui de déterminer un algorithme précis de prise en charge de la nécrose infectée par abord de drainage multiple et combiné en fonction notamment de la localisation et de l’étendue de la nécrose.