Taux d’infliximab et LAP de Crohn : toujours plus haut !

Les lésions ano-périnéales (LAP) influencent considérablement la prise en charge thérapeutique de la maladie de Crohn. Ces lésions témoignant le plus souvent d’une évolution péjorative, il convient de limiter les complications d’une évolution invalidante et aussi de limiter le handicap fonctionnel induit par ces lésions. Les principales difficultés de prise en charge sont représentées par les suppurations ano-périnéales parce qu'elles nécessitent une prise en charge multimodale associant un drainage chirurgical et le recours aux biothérapies ainsi que des stratégies d'obturation secondaire des trajets fistuleux. Il n’existe à ce jour aucune stratégie clairement établie et validée. Ceci entraine des prises en charge très variables et des résultats aléatoires à long terme. Concernant les biothérapies, depuis 1999, l’infliximab (IFX) s’est imposé dans cette indication après avoir fait preuve de son efficacité versus placebo (Present et al. NEJM 1999). Néanmoins, l'absence d'écoulement par le trajet fistuleux ne concerne qu’un peu plus d'un tiers des patients après un an de traitement (Sands et al. NEJM 2004). Il existe certaines preuves chez l'adulte selon lesquelles des taux sériques d'IFX plus élevés sont nécessaires pour traiter de manière adéquate la MC avec LAP (Feuerstein et al. Gastroenterology 2017, Yarur et al. APT 2017). Cependant, les données chez les enfants ne sont disponibles.

L’objectif de l’étude présentée ici était de déterminer les taux sériques d'IFX post-induction et de corréler ces taux à la « guérison » de la MC ano-périnéale fistulisante à la 24ème semaine.

Au sein d’une cohorte multicentrique pédiatrique, les enfants de moins de 17 ans atteints d'une MC avec LAP traités par IFX entre avril 2014 et juin 2017 et ayant eu un prélèvement du taux sérique d'IFX mesuré avant la 4ème perfusion ont été inclus. Un calcul d’aire sous la courbe ROC (AUROC) a permis de déterminer le meilleur seuil pour prédire la cicatrisation des lésions. Parmi les 667 enfants atteints de la maladie de Crohn de cette cohorte, 85 (12,7%) avaient des LAP. Parmi les 52 (52%) ayant reçu de l’IFX, 27 avaient eu une mesure des taux d'IFX avant la quatrième perfusion (âge moyen: 12,57 ± 5,12 ans). À la 24ème semaine, 14 patients sur ces 27 (52%) ont répondu avec, alors que les autres avaient une maladie fistulisante toujours active. Le niveau médian d’IFX avant administration de la 4ème dose chez les répondeurs était de 12,7µg/mL, versus 5,4µg/mL dans le groupe de maladie toujours active (p = 0,02). Il y avait une forte corrélation entre les niveaux d'IFX et la réponse à la 24ème semaine (r=0,65; P <0,001). Afin de prédire la cicatrisation à la 24ème semaine le meilleur taux était 12,7µg/mL avec une sensibilité de 0,62 et une spécificité de 0,65.

Cette étude est intéressante à plusieurs égards. C’est une étude pédiatrique réalisée à partir d’une cohorte ou l’entrée dans la cohorte correspondait au moment du diagnostic de la maladie (cohorte d’inception). Ceci évite bien des biais et permet d’avoir un groupe de patients plus homogène, un meilleur suivi et une analyse des résultats non polluée par la durée de la maladie. D’autre part, même si le nombre d’enfants dans le groupe ayant eu un dosage avant la 4ème perfusion restait faible, un groupe contrôle d’enfant n’ayant pas eu ce dosage était comparable en termes de recours à une combothérapie, de mise en place de séton(s) ou de sévérité de la maladie jugée par un indice clinique (PCDAI) ou par les taux de CRP et d’albuminémie.
 

Les résultats de cette étude viennent conforter l’idée d’avoir comme objectifs des taux sériques d’IFX précoces satisfaisants et surtout au-dessus de 10µg/mL pour prétendre cicatriser les LAP. Ces résultats doivent évidemment être validés par des études plus ambitieuses et prospectives mais ils donnent d’ores et déjà des indications sur la stratégie à tenir vis-à-vis de l’infliximab dans cette situation.